Fístulas Urinarias
Una fístula es una comunicación anormal entre dos partes del cuerpo: puede ser un órgano, un vaso o alguna otra estructura. Frecuentemente, llevará el nombre de los órganos o sistemas afectados. Es una comunicación que permite el escape o filtración entre dos órganos internos o entre un órgano y la superficie del cuerpo. Pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo y suelen ser producto de complicaciones de procedimientos quirúrgicos.
En el caso de fistulas urinarias nos referimos a:
Fistulas Vesicovaginales
Una fístula vesicovaginal (FVV) es una comunicación anormal entre la vejiga y la vagina. Se caracteriza por pérdidas involuntarias y continuas de orina por la vagina, lo que resulta en una condición devastadora caracterizada angustia, incomodidad y problemas higiénicos.
El diagnóstico se puede realizar a través de una entrevista detallada con la paciente, un buen examen físico, la instilación de azul de metileno en la vejiga y la colocación de un tampón en la vagina tiñendo el tampón después de la deambulación, una vaginoscopia y/o una cistoscopia.
Las FVV pueden ocurrir debido a:
- Complicaciones de causas obstétricas
- Parto obstruido o prolongado
- Lesión de la vejiga durante la cesárea
- Lesión de la vejiga durante la histerectomía
- Radiación pélvica
- Secuelas de enfermedades malignas
Existen múltiples modalidades de abordaje para el reparo de la fistula, ya sea via vaginal o abdominal. El abordaje por vía abdominal puede ser transvesical es aquel en el cual se llega al tracto de la fístula realizando una cistotomía longitudinal (abriendo la vejiga), dividiendo el trígono de la vejiga en dos. Transvaginal en el cual se llega al tracto fistuloso abriendo la cúpula vaginal o por último el retrovesical en el cual se llega a la fistula pasando por detrás de la vejiga, pero por delante de la vagina. En cuanto a la elección, ésta depende de muchas variables, como las características propias de la fístula, así como del antecedente de intentos previos de reparación y de la experiencia del cirujano.
Una vez que la comunicación entre la vejiga y la vagina es identificada, una disección meticulosa es realizada para separar la vagina de la vejiga. Se cierra la vagina de manera longitudinal preferiblemente. Se interpone un flap de epiplón entre la vejiga y la vagina para así fortalecer la reparación. Y por último se procede al cierre de la vejiga.
Fistulas Ureterovaginales
Las fístulas ureterovaginales (FUV) son comunicaciones anormales entre el uréter y la vagina. Clínicamente, la FUV se presenta como una fuga urinaria continua a través de la vagina, lo que tiene un impacto devastador en la calidad de vida de la mujer, similar a la fístula vesicovaginal.
Las FUV se ven comúnmente después de
- Lesiones ureterales durante procedimientos quirúrgicos ginecológicos como cesáreas, trabajo de parto prolongado y parto instrumentales
- Complicación de cuerpos extraños vaginales
- Pesarios retenidos
- Fragmentos de cálculos renales después de la litotricia por ondas de choque
- Radiación
- Tratamientos de infertilidad
El tratamiento quirúrgico de la FUV consiste en la realización de un reimplante ureteral. La técnica es seccionar el uréter al nivel de la fístula y realizar una nueva unión ureterovesical reimplantando el uréter.
Si la longitud del ureter no permite un reimplante ureteral de manera directa, existen varias técnicas disponibles para superar estos desafíos.
Fistulas Colovesicales
La fístula colovesical (FCV) es una comunicación anormal entre el colon y la vejiga. Se caracteriza por infecciones recurrentes del tracto urinario, fecaluria (materia fecal dentro de la vejiga), neumaturia, que es gas proveniente del colon que se mezcla con la orina (se siente como pasar gas por la orina) y escape de orina a través del recto.
Las condiciones que pueden conducir a FCV incluyen
- Diverticulitis
- Enfermedad de Crohn
- Cáncer de colon
El diagnóstico adecuado de CVF incluye una entrevista detallada con el paciente, un examen físico completo, antecedentes de radioterapia, enfermedad gastrointestinal, cistoscopia, colonoscopia, enema de bario y/o tomografía con contraste.
El manejo quirúrgico de este tipo de fistulas consiste principalmente en retirar el segmento de colon con el trayecto fistuloso, y posteriormente realizar el cierre de la vejiga.
Fistula Rectouretrales
La fístula rectouretral (FRU) se describe como una comunicación anormal entre la uretra prostática y el recto. Clínicamente, los pacientes presentan infecciones del tracto urinario recurrentes, neumaturia, pérdida de orina a través del recto durante la micción, fecaluria, dolor abdominal y ardor al orinar.
Las complicaciones de FRU pueden incluir abscesos, osteomielitis, fascitis necrotizante y sepsis.
Las FRU están principalmente asociada con cirugías benignas de próstata y modalidades de tratamiento focal y quimio radiación para el cáncer de próstata, respectivamente como:
- Dilataciones repetitivas de la uretra prostática
- Resecciones transuretrales de próstata (RTUP)
- Lesión rectal durante prostatectomía simple
- Radioterapia externa
- Braquiterapia (BT)
- Terapias focales para cáncer de próstata: Crioterapia y HIFU (High Intensity Focused Ultrasound)
Otras causas que considerar son las cirugías anorrectales y la radioterapia en pacientes con cáncer rectal.
Es importante notar que, aunque este tipo de fístulas se consideran, en su gran mayoría, una consecuencia de prostatectomías radicales de próstata, semánticamente hablando, deberían ser consideradas fístulas rectovesicales porque se generan cerca de la anastomosis, con la vejiga como punto de origen.
El manejo laparoscópico y robótico de las fístulas rectouretrales fue descrito por nuestro grupo en el año 2007. Para fístulas que involucran la cápsula prostática, la técnica incluye capsulotomía, resección de la próstata, preservando las vesículas seminales y cierre del defecto en recto en dos capas. La vejiga es después movilizada distalmente, luego se interpone un flap de epiplón, y por último se procede a realizar la anastomosis vesicouretral con la técnica estándar. En los casos en los que no sea posible el avance del colgajo de epiplón, se movilizarán las bandeletas neurovasculares, el peritoneo o el músculo gracilis hacia la línea media para ser utilizadas como tejido de interposición.
Fistulas Rectovesicales
La fístula rectovesical (FRV) es una comunicación anormal entre el recto y la vejiga. Las manifestaciones clínicas de la FRV son infecciones recurrentes del tracto urinario, fecaluria, neumaturia y escape de orina por el recto.
La evaluación y el trabajo de diagnóstico comienzan con un historial médico adecuado, antecedentes médicos de radioterapia y procedimientos quirúrgicos. Además, de un examen pélvico el cual puede revelar hallazgos importantes como eritema alrededor del orificio de la fístula o un defecto rectal palpable en el examen digital.
Se utilizan diferentes técnicas de imagen para la adecuada identificación de la FVR. Entre las técnicas, se utilizan la cistoscopia, la rectoscopia y la urografía por tomografía computarizada (TC) con contraste para investigar más a fondo la ubicación, el tamaño, las características del tejido, la presencia de otros tipos de fístulas, la lesión/estenosis concomitante y la relación con las estructuras circundantes.
Nuestro equipo fue el primero en reportar el uso de abordaje laparoscópico para el tratamiento de fístulas rectovesicales (2005). Se reportó un abordaje transvesical, en el cual se llega al tracto de la fístula realizando una cistotomía vertical, dividiendo el trígono en dos. Una vez que la comunicación entre la vejiga y el recto es identificada, una disección meticulosa es realizada para separar el recto de la vejiga.
El recto es después cerrado. Un flap de epiplón puede ser preparado para bajarlo y que sirva de tejido de interposición para fortalecer la reparación. El cierre de la vejiga es posteriormente realizado. El uso de la plataforma robótica fue primeramente descrito por nuestro equipo (2008) con menor tiempo operatorio y tiempo de hospitalización, sin recurrencia de la fístula.
En el Centro de Medicina Keck de la USC hemos sido pioneros en el manejo y la reparación mínimamente invasiva (Laparoscopica ó Robótica) de fístulas urinarias. Nuestro centro dedicado al tratamiento de fistulas genitourinarias incluye el tratamiento de todos estos tipos de fístulas. Disponemos de un equipo multidisciplinario, que incluye cirujanos colorrectales y urólogos especialistas en reconstrucción del tracto urinario con el fin de ofrecer el mejor tratamiento conjunto de esta condición tan compleja y demandante.
