Fístulas rectourinarias

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Por René Sotelo

Las fístulas rectourinarias (FRU) son poco comunes. Entre los distintos tipos se encuentran las rectouretrales, rectovesicales y enterourinarias.

Los signos y síntomas dependen del tipo de fístula y pueden incluir: infecciones del tracto urinario, fecaluria y salida de orina por el recto. La correcta evaluación de las FRU incluye un buen examen físico, historia previa de radioterapia, enfermedad gastrointestinal, cistoscopia, colonoscopia, enema de bario, uretrografia retrógada y/o tomografía con contraste.

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Fístula Rectouretral

La causa más común de fístulas rectouretrales son los distintos tratamientos para patologías prostáticas entre los cuales se encuentran:

1. Resección transuretral de próstata (RTUP).
2. Radioterapia externa.
3. High Intensity Focused Ultrasound (HIFU).
4. Crioterapia.
5. Braquiterapia.

Otras causas a considerar son las cirugías anorrectales y la radioterapia en pacientes con cáncer rectal. Es importante notar que aunque este tipo de fístulas se consideran, en su gran mayoría, una consecuencia de prostatectomías radicales de próstata, semánticamente hablando, deberían ser consideradas fístulas rectovesicales porque se generan cerca de la anastomosis, con la vejiga como punto de origen.

Las fístulas rectouretrales han sido reportadas en aproximadamente 0.3-3% de los pacientes después de braquiterapia (1) y en un 0-0.6% después de radiación externa (2). Con el aumento en el uso de HIFU, fístulas rectouretrales han sido reportadas como complicación de esta modalidad de tratamiento. Netsche (3) reporta un promedio de incidencia de 2.2%, con una mayor probabilidad de desarrollar una fístula después de múltiples sesiones o como terapia de rescate. Adicionalmente, el uso de crioterapia y radioterapia antes de cirugía rectal han contrubuído al aumento de la presentación de estas fístulas.

El manejo laparoscópico y robótico de las fístulas rectouretrales fue descrito por Sotelo et al. Para fístulas que involucran la cápsula prostática, la técnica incluye capsulotomía, resección de la próstata, preservando las vesículas seminales y cierre del defecto en recto en dos capas. La vejiga es después movilizada distalmente, luego se procede a realizar la anastomosis uretrovesical con la técnica estándar. Algunas veces, se pude interponer un flap de epiplón o peritoneo (4).

Fístulas Rectovesicales

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Las fístulas rectovesicales son menos comunes. Pueden ocurrir en distintas ubicaciones, incluyendo el fondo de la vejiga, donde la enfermedad diverticular y el cáncer de colon son las causas mas frecuentes (66% y 22% respectivamente)(5). Otra ubicación es el cuello de la vejiga, donde proviene después de procedimientos ablativos o de extirpación de la próstata por causas tanto malignas como benignas.

Una revisión de las complicaciones después de prostatectomías radicales en la población de Medicare reveló un 1% en la incidencia de fístulas rectourinarias (6). Para prostatectomías radicales asistidas por robot, la incidencia reportada para lesiones de recto es 0.17%, la mayoría de éstas se detectan en el momento de la cirugía (7). Es importante destacar que tambien hay un aumento en la incidencia de las fístulas como resultado del aumento en el número de prostatectomías de rescate.

Sotelo et al (8) fue el primero en reportar el uso de abordaje laparoscópico para el tratamiento de fístulas rectovesicales. El reportó un abordaje transvesical, en el cual se llega al tracto de la fístula realizando una cistotomía vertical, dividiendo el trígono en dos. Una vez que la comunicación entre la vejiga y el recto es identificada, una disección meticulosa es realizada para separar el recto de la vejiga.

El recto es despues cerrado. Un flap de epiplón puede ser preparado para bajarlo y que sirva de tejido de interposición para fortalecer la reparación. El cierre de la vejiga es posteriormente realizado. Parma et al (9) reporta un caso similar con el mismo éxito. El uso de la plataforma robótica fue primeramente descrito por Sotelo et al (10) con menor tiempo operatorio y tiempo de hospitalización, sin recurrencia de la fístula.

En USC hemos sido pioneros en el manejo y la reparación mínimamente invasiva (Laparoscopica ó Robótica) de fístulas urinarias. Nuestra experiencia incluye el tratamiento de mas de 60 casos de todos estos tipos de fistulas. Disponemos de un equipo multidisciplinario, que incluye cirujanos colorrectales y urólogos especialistas en reconstrucción del tracto urinario con el fin de ofrecer el mejor tratamiento conjunto de esta condición tan compleja y demandante.

Referencias
1. Theodorescu D, Gillenwater JY, Koutrouvelis PG. Prostatourethral- rectal fistula after prostate brachytherapy. Cancer. 2000;89: 2085-2091.

2.Pisansky TM, Kozelsky TF, Myers RP, et al. Radiotherapy for isolated serum prostate specific antigen elevation after prostatectomy for prostate cancer. J Urol. 2000;163:845-850.

3. Netsch C., Bach T., Gross E., et al. Rectourethral fistula after high-intensity focused ultrasound therapy for prostate cancer and its surgical management. Urology 2011 Apr;77(4):999-1004

4. Sotelo R., Mirandolino M., Trujillo G., et al. Laparoscopic repair of rectourethral fistulas after prostate surgery. Urology 2007 Sep;70(3):515-8.

5. Venn S, Mundy T. Bladder reconstruction: urothelial augmentation, trauma, fistula. Curr Opin Urol 2002; 12:201–203

6. Benoit R., Naslund M., Cohen J. Complications after radical retropubic Prostatectomy in the medicare population. Urology 2000;56: 116–120

7. Wedmid A, Mendoza P, Sharma S et al. Rectal injury during robot-assisted radical prostatectomy: incidence and management. J Urol 2011; 186: 1928–33

8. Sotelo R, Garcia A.,Yaime H., et al. Laparoscopic rectovesical fistula repair. J Endou 2005; 19(6):603-606
*This is the first description of laparoscopic transvesical approach to a fistula.

9. Parma P., Samuelli A., DallOglio B., et al. Laparoscopic repair of rectovesical fistula after radical retropubic prostatectomy. Urologia 2011 Oct;78 Suppl 18:21-5

10. Sotelo R., De Andrade R., Carmona O., et al. Robotic repair of rectovesical fistula resulting from open radical prostatectomy. Urology 2008 Dec;72(6):1344-6